Botox no tratamento de distúrbios de movimento

Pacientes podem se tornar resistentes, por completo ou parcialmente, á toxina botulínica por alguns motivos como: subdose, intervalos curtos de aplicação, mau uso, erros de armazenagem ou maior diluição podem criar “anticorpos antibotulínicos”; nesse caso, procedimento não tem efeito.

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Desde que ficou disponível para fins estéticos, a toxina botulínica tem sido vista como uma poderosa arma de combate ao envelhecimento. Segundo a International Society of Aesthetic Plastic Surgery (Isaps), a aplicação da toxina botulínica é o procedimento estético não cirúrgico mais realizado no mundo, com mais de 4,6 milhões de aplicações em 2015. “Mas temos visto pacientes resistentes à neurotoxina, ou seja, em algumas pessoas a toxina não causa efeito: a injeção dessa substância não consegue bloquear a contração muscular”, detalha a cirurgiã plástica Dra. Beatriz Lassance, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e da Isaps. E isso pode acontecer por diversos motivos.

Um estudo alemão publicado no Journal of Neural Transmission destaca que um em cada 200 usuários regulares da toxina botulínica desenvolveu anticorpos contra a substância. Mas em muitos casos, explica a Dra. Beatriz, logo na primeira aplicação o paciente não consegue ver o resultado: “Existem várias marcas da toxina botulínica no mercado, mas esse é um produto caro. A ampola vem com um pó, que tem de ser diluído. O paciente nunca questiona ou pergunta qual a diluição que foi feita, ou mesmo que produto foi utilizado”, afirma. “Uma subdose pode deixar o efeito menos duradouro e, nesse caso, o paciente pode precisar de outra aplicação mais rápido. Isso pode sensibilizar o organismo, que pode produzir anticorpos contra a toxina de forma que ela não terá mais efeito”, acrescenta. A aplicação em músculos errados e em doses não compatíveis estão entre os principais motivos.

Injeções de toxina botulínica são usadas para tratar muitos tipos de distonia focal e também faz parte de tratamento para distonia mais generalizada.  Estes tratamento são eficazes e fornecem alívio significativo para a maioria. No entanto, cerca de um terço dos pacientes relatam ter alívio limitado. Isso pode ser uma experiência angustiante.

Algumas pessoas às vezes se tornam imunes à toxina, mas isso é bastante incomum (apenas alguns por cento de todos os que estão sendo injetados), então, para a maioria das pessoas onde as injeções não estão funcionando bem, há outra explicação.

Discutindo com seu médico injetor

Se as injeções não estiverem funcionando bem, é importante documentar precisamente o efeito das injeções (porcentagem de melhora, duração do benefício, efeitos colaterais) e, em seguida, converse abertamente com seu médico, o que melhorou e não melhorou em sua vida diária.  Às vezes, as pessoas ficam com medo de que o tratamento seja ineficaz, mas, como explicado abaixo, há várias medidas que podem ajudar a melhorar o quadro. Estes só podem ser colocados em prática se você e seu médico conversarem sem cerimonias.

Se você iniciou recentemente o tratamento com injeções/aplicações de toxina botulínica

Quando as aplicações  são iniciadas, pode levar um “tempinho”para que a toxina se torne efetiva. Existem algumas razões para isso:

• Primeiro, a distonia pode envolver vários músculos diferentes e pode levar mais de uma tentativa para seu médico estabelecer os músculos corretos  a serem injetados.
• Segundo, os médicos geralmente começam com doses baixas de toxina para minimizar o risco de efeitos colaterais (como dificuldades de deglutição  ou pálpebras caídas). Uma vez que tenham estabelecido que um paciente pode tolerar doses mais altas, eles podem injetar mais toxina e assim as injeções podem se tornar mais efetivas.

Pode ser necessário tentar pelo menos 2 ou 3 sessões de aplicação (o que pode levar no total em torno de um ano) para estabelecer a eficácia do tratamento com toxinas.

Se as injeções perdem sua eficácia

A gravidade da distonia flutua. Uma possibilidade é que o paciente pode ter tido uma ocorrência e/ou período estressante e este(s) evento podem ser relevante, por isso tenha uma relação  aberta com seu médico, assim podem usar  diferentes estratégias para otimizar o tratamento

1. Seu médico pode rever quais músculos estão sendo injetados e também aumentar a dose de toxina – embora haja uma quantidade máxima de toxina que pode ser injetada em qualquer ocasião, devido ao risco de efeitos colaterais.
2. Seu médico também pode experimentar uma marca de toxinas diferente – existem 3 marcas de toxina do tipo “A” (Botox TM, Dysport TM e Xeomin TM) e uma marca de toxina do tipo “B” (NeuroblocTM). Em geral, não há razão para que alguma delas seja mais ou menos eficaz do que qualquer outro, mas algumas pessoas acham que mudar para uma toxina diferente pode ajudar se a toxina atual parar de funcionar.
3. Se os músculos injetados estiverem profundamente abaixo da pele, como alguns músculos do pescoço, então o médico pode guiar a injeção se baseando em um  eletromiográfica (EMG) ou um  ultra-som pois ambos ajudam a localizar o músculo distônico.
4. Se nenhuma das situações acima funcionou, então seu médico pode pedir para você fazer um teste de Frontalis (que irá dizer se você é imune – onde pequenas quantidades de toxina são injetadas na testa). Você não deve concluir que está imune à toxina até que este teste seja feito. Se o teste for positivo (nenhum efeito visível da injeção), o paciente pode tentar um período (de 6 meses a 2 anos) sem toxina. Às vezes, isso faz com que a imunidade desapareça – mas, infelizmente, em outros casos, a imunidade pode ser permanente.
5. Finalmente, se nada funcionar e o teste de Frontalis mostrar que não há imunidade, pode ser necessário obter uma segunda opinião . É aconselhável você ter  uma segunda opinião, mas a maioria dos profissionais médicos aceitará que, se as injeções parecem não funcionar e não há explicação sobre o motivo pelo qual o tratamento não está funcionando, então vale a pena pedir a outro profissional médico para revisar o caso e dar seu parecer.

Outro tratamento e suporte

Se não for possível encontrar uma forma de fazer com que as injeções funcionem, existem várias outras abordagens que podem ser tentadas.

1. Vários medicamentos são usados ​​para tratar a distonia. A medicação não é para tratar a distonia e requer paciência e persistência e pode haver efeitos colaterais. Os medicamentos só funcionam para algumas pessoas e têm maior probabilidade de sucesso em crianças e adultos jovens do que em idosos. No entanto, algumas pessoas podem obter alívio por isso pode valer a pena discutir medicação com seu médico se a toxina botulínica não estiver funcionando.
2. Muitas pessoas com distonia de pescoço, mão ou generalizada se beneficiam da fisioterapia. Devido à natureza especifica dos movimentos na distonia, este tratamento deve ser fornecido por um neurofisioterapeuta especializado em distúrbios do movimento. A fisioterapia só pode ser bem sucedida se houver compromisso do paciente em fazer os exercícios regulares prescritos pelo fisioterapeuta.
3. Alguns tipos de distonia estão associados a altos níveis de dor.  Nesses casos, os programas de controle da dor podem ser úteis. Esses programas fornecem orientações sobre o enfrentamento por meio de técnicas emocionais e físicas que podem ajudar a controlar a dor.
4. A distonia também está associada a níveis mais elevados de estresse, ansiedade e depressão para algumas pessoas – se esse for o caso, ajuda com um psicológico , fazer sessões de terapia(aconselhamento)  e terapia cognitivo-comportamental, pode ser útil.
5. O tratamento do último recurso para a distonia é Estimulação cerebral profunda (DBS) . Isso geralmente é sugerido apenas para casos graves de distonia generalizada, distonia cervical ou tremor distônico e é mais eficaz para distonias primárias. O DBS é um procedimento cirúrgico no qual dois eletrodos finos são inseridos no cérebro. Eles estão conectados a uma fonte de energia subcutânea que fornece um sinal constante e indolor que bloqueia os sinais que causam os sintomas incapacitantes da distonia. Uma série de outros tratamentos cirúrgicos como a denervação periférica também são usados ​​algumas vezes.

Clique aqui para assistir entrevista com o Dr. Daniel Camargo – Especialista em coluna

Atualizada: 29 de janeiro de 2018

Fonte: The dystonia society

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