1. Sintomas de movimentos involuntários e outras condições
A boca e a mandíbula desempenham papéis importantes em diversas funções, tais como comer, mastigar, falar e engolir. No entanto, diversos problemas ocorrem quando os músculos que movem a mandíbula e a boca sofrem excessiva contração involuntária. Esses problemas incluem dificuldade de mastigação de alimentos (desordem mastigatória), incapacidade de abrir a boca (trismo) ou fechar a boca, movimentos involuntários da boca, língua e lábios, dor muscular, movimentos laterais da mandíbula (desvio mandibular), dificuldade para engolir (disfagia) ou falar (disartria). Estes sintomas podem ser causados devido à distonia da boca e mandíbula (distonia oromandibular), distúrbios da articulação temporomandibular, discinesia oral, bruxismo e hiperplasia no tendão-aponeurose dos músculos mastigatórios (masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia). A causa dos sintomas pode ser uma destas doenças, mas pode haver coexistência de mais de uma doença. Uma variedade de movimentos involuntários pode ocorrer na região orofacial. A maioria deles não é diagnosticada corretamente. Um diagnóstico incorreto da distonia oromandibular como sendo uma disfunção da articulação temporomandibular, doença psicogênica, bruxismo, ou anquilose da articulação temporomandibular é bastante frequente. A maioria dos casos diagnosticados por dentistas ou cirurgiões orais foi tratada inicialmente com aparelhos ortodônticos. 80% dos pacientes com distonia oromandibular em fechamento, o tipo mais comum de distonia oromandibular, têm inicialmente consultado um dentista ou um cirurgião oral e maxilofacial. Nenhum caso fora diagnosticado como distonia. Esses pacientes não receberam tratamento adequado, o que resultou em uma deterioração do quadro. Na educação de medicina dentária, os estudantes de odontologia não recebem ensinamentos sobre movimentos involuntários que não sejam de discenia oral tardia ou bruxismo, e, portanto não reconhecem os sintomas da distonia.
2. Triggers e causas
O movimento involuntário é definido como um movimento que não está sob o controle do cérebro. Distúrbios do movimento são condições neurológicas que afetam a velocidade, fluidez, qualidade e facilidade de movimento. Uma anormalidade na fluência ou velocidade de movimento pode ser evidenciada por movimentos excessivos ou involuntários ou por redução ou ausência de movimentos voluntários. Existem vários tipos de movimentos involuntários, por exemplo, discinesia, distonia, tiques, tremores, atetose, mioquimia, mioclonia e coréia. As causas dos movimentos involuntários permanecem obscuras. No entanto, a distonia é considerada a ser causada por anormalidades funcionais do gânglio basal, a qual controla o movimento e postura. Podem ocorrer em pacientes que tenham sido submetidos à administração oral de medicamentos psiquiátricos delongo prazo. Os sintomas são frequentemente observados após tratamento dentário (inserção de uma prótese nova, extração de dentes) ou trauma na mandíbula ou boca. No entanto, apesar de atendimento odontológico pode desencadear a doença não é a sua causa direta. Pacientes com distonia que apresentam sintomas relacionados á boca causadas por contrações involuntárias dos músculos da mandíbula e / ou língua, principalmente quando tentam falar, muitas vezes têm profissões que exigem que eles falam regularmente, como recepcionistas, pessoal de vendas, locutores e professores . Falando num estado muito desgastante para um longo período de tempo pode também contribuir para a distonia e pode ser considerada como uma espécie de distonia ocupacional, que é um tipo de distonia em que o mesmo movimento é repetido excessivamente durante uma ocupação em particular, por exemplo, por um músico ou artesão causando cãibras musculares.
Existe completa de tratamentos para tais movimentos involuntários, incluindo medicamentos, injeções de anestésico local (terapia MAB) ou toxina botulínica (Botox), cirurgia e a placa dentária utilizada para o tratamento da DTM (disfunção temporomandibular).
II. Movimentos involuntários da região estomatognática
1. Distonia
Distonia (dis: anormal, tonia: tensão), é um distúrbio neurológico de movimento e é definido como sendo uma síndrome caracterizada por contrações musculares que causam torção ou repetitivos movimentos e posturas anormais das partes do corpo afetadas. A distonia é o terceiro mais frequente distúrbio de movimento depois da doença de Parkinson e tremor essencial. O início da distonia varia desde a infância até a velhice, e considera-se que tenha tendências para progredir em forma de distonia generalizada quanto mais prematuro seja o seu início.
•Distonia oromandibular
Distonia oromandibular é uma distonia focal e se manifesta como a contração involuntária do músculo de mastigação e / ou lingual. Os tipos de distonia oromandibular incluema distonia de fechamento mandibular (jaw closing dystonia), a distonia de abertura mandíbular (jaw opening dystonia), a distonia da protrusão língual (tongue protrusion dystonia), distonia de desvio mandibular (jaw deviation dystonia) e distonia de protrusão mandibular (jaw protrusion dystonia). Distonia oromandibular muitas vezes é diagnosticada como disfunções da articulação temporomandibular ou doenças psicossomáticas. Os pacientes muitas vezes acabam visitando muitos hospitais e departamentos por muitos anos até que a distonia seja diagnosticada.
Características clínicas da distonia oromandibular:
Padrão estereotipado de contração muscular
O padrão de contração muscular e posturas anormais ou de movimentos são constantes em cada paciente. Pacientes com distonia oromandibular, apresentam contração muscular estereotipada dos músculos da mandíbula conforme o subtipo de distonia oromandibular, sendo eles de fechamento da mandíbula, abertura da mandíbula, desvio da mandíbula, protrusão mandibular e protrusão da língua.
Especificidade de tarefas (Task-specificity)
Distonia muitas vezes começa com uma tarefa específica, especialmente em sua fase inicial. Por exemplo, cãibra do escrivão pode aparecer apenas em escrever, enquanto outros movimentos com a mão, tais como lidar com uma faca ou pauzinhos não são afetados. O sintoma pode se estender posteriormente para outras tarefas e outras partes do corpo e, eventualmente, pode manifestar-se quando em repouso. Sintomas em pacientes com distonia oromandibular aparecem frequentemente em tarefas específicas, como falar ou mastigar.
Truques sensoriais (Sensory tricks)
Os truques sensoriais são gestos ou posturas físicas que são utilizadas para interromper temporariamente a distonia. Os pacientes podem estar cientes da existência de um truque sensorial que proporciona alívio dos sintomas. Distonia oromandibular pode responder bem ao uso de truques sensoriais para temporariamente reduzir os sintomas. Por exemplo, tocar suavemente os lábios, queixo, dentes ou mandíbula com um lenço ou máscara, usar goma de mascar, falando, colocar um palito de dentes ou cigarro na boca ou colocar um dedo sob o queixo pode ajudar a conter os sintomas temporariamente.
Fenômeno do espalhamento (Overflow phenomenon)
O fenômeno do espalhamento é a ativação de músculos desnecessários para uma tarefa, provocando o movimento involuntário. Contratura distônica dos músculos da mastigação pode expandir-se para o músculo orbicular, o músculo orbicular dos olhos, músculos do pescoço e do ombro.
Alívio matutino (Morning benefit)
Os sintomas da distonia tendem a ser mais leves na parte da manhã, apresentando grandes variações individuais na sua duração, enquanto que os distúrbios da articulação temporomandibular causado por tensão nos músculos da mastigação (bruxismo) geralmente tendem a mostrar um agravamento dos sintomas ao acordar. Este achado é importante para o diagnóstico diferencial.
Co-contração (Co-contraction)
A co-contração reflete uma perda da inibição de atividades recíprocas dos músculos, causando simultaneamente contrações involuntárias dos agonistas e antagonistas. Este fenômeno pode ser encontrado nos músculos da mastigação. A contração dos músculos de elevação da mandíbula ao abrir a boca pode impedir a abertura da boca. A contração dos músculos depressores da mandíbula ao falar ou comer pode interferir com a fala ou a mastigação.
Fenômeno vai-e-vem (flip-flop phenomenon)
Os sintomas da distonia podem aparecer ou desaparecer abruptamente em casos relativamente leves, e às vezes cessam completamente, e de forma repentina durante o tratamento.
Em alguns casos de movimento involuntário, as características acima não podem ser observadas. Em tais casos, diagnosticamos os pacientes como sendo portadores de distúrbios psicogênicos de movimento. As características deste mal são a inconsistência dos movimentos (padrão, extensão e velocidade de movimentos involuntários), recuperação espontânea ou repetição.
3. Discinesia
Discinesia (dis: anormal, cinesia:movimento) é repetido movimentos involuntários, como lamber os lábios ou movimentos de mastigação. A discinesia oral consiste em movimentos anormais, involuntários e incontroláveis afetando principalmente a língua, lábios e queixo. Geralmente variam em complexidade, extensão e severidade. Estes podem passar despercebido como causar embaraço social, lesões orais traumáticas, dificuldade em falar ou mastigar, distúrbios alimentares, incapacidade de usar dentaduras, e até mesmo afetar atividades profissionais. Em alguns casos, como resultado de repetidas movimentos discinéticos causando contato frequente com os dentes, podem ocorrer feridas ou lesões.
4. Bruxismo
O bruxismo é o rangimento de dentes que ocorre quando não está mastigando e está associado a fortes movimentos laterais ou de protrusão da mandíbula. Isto resulta em atrito ou esfregamento dos dentes. O bruxismo ocorre geralmente durante o sono. Às vezes, quando ocorre em excesso, traz prejuízos para as superfícies oclusais dos dentes, especialmente nos dentes molares, e pode contribuir para a síndrome da articulação temporomandibular. Devido a uma excessiva contração por bruxismo, os músculos mastigatórios e tendões poderão desenvolver a longo prazo, hipertrofia dos músculos masseter, hiperplasia do processo coronoide mandibular, hiperplasia nos músculos mastigatórios e tendão-aponeurose. Hiperplasia do músculo mastigatório e tendão-aponeurose é uma nova doença que se caracteriza pela abertura de boca limitada devido à contratura dos músculos da mastigação, como resultado de hiperplasia de tendão-aponeurose.
Diagnóstico da distonia oromandibular
O diagnóstico diferencial do movimento involuntário com cautela levando-se em consideração a sua história clínica e os sintomas. É necessário diagnosticar a distonia oromandibular diferenciando-a de distúrbios articulatórios tempromandibular, bruxismo, discinesia oral, hiperplasia do processo coronóide da mandíbula e hiperplasia da musculatura mastigatória e tendão-aponeurose.
Auto-avaliação de distonia oromandibular
Se você tiver sintomas como movimentos involuntários ou contração involuntária dos músculos da mandíbula e da boca, você pode estar com distonia oromandibular. Por favor, prossiga respondendo às seguintes perguntas.
1. ( ) Você tem contração involuntária dos músculos da mandíbula e da boca.
2. ( ) A direção do movimento (de abertura, fechamento da boca ou da protrusão da língua) é sempre a mesma.
3. ( ) Os sintomas aparecem apenas durante um movimento específico (falar, comer e abrir a boca).
4. ( ) Colocando algo em sua boca (goma de mascar, balas ou protetor de boca) os sintomas podem ser aliviados temporariamente.
5. ( ) Ausência de sintomas durante o sono.
6. ( ) Os sintomas não aprecem ou são mais leves de manhã. Depois, os sintomas pioram gradualmente.
7. ( ) Você está tomando ou já tomou medicações psiquiátricas.
8. ( ) O grau de sintomas muda conforme o estado de tensão ou de relaxamento.
9. ( ) Os sintomas passaram a ocorrer após um tratamento dental ou ferimento no dente ou na mandíbula.
10. ( ) Você está sendo tratado por outro caso de distonia (torcicolo espasmódico, blefaroespasmo, cãibra do escrivão, etc.)
Se você marcou 2-3 respostas, existe a possibilidade de estar com distonia oromandibular.
Se você marcou 4-5, você possui probabilidade de estar com distonia.
Se você marcou mais do que 6, você possui uma alta probabilidade de estar com distonia.
Tratamento da distonia oromandibular
Como primeiro tratamento, podem ser prescritos medicamentos para casos leves. A maioria dos pacientes mostra alguma melhora. Não há medicação específica para distonia oromandibular. É uma combinação de diferentes medicamentos e aumentar gradualmente a dose ao mesmo tempo em que os efeitos primários e secundários são monitorados. A farmacoterapia se estende por vários meses. Desde que as pessoas mais idosas tendem a desenvolver efeitos colaterais com mais facilidade, a dosagem é aumentada gradualmente. Se os sintomas não melhorarem, aplica-se a terapia MAB (Muscle Afferent Block–bloqueio do aferente muscular) com aplicação de anestésico local nos músculos ou tratamento com injeção intramuscular de toxina botulínica (terapia botulínica).
1. Terapia MAB (muscle afferent block)
Terapia MAB, com injeção local de lidocaína e etanol diluído visa reduzir a eficiência dos aferentes do fuso muscular, sem causar fraqueza desfavorável. Tem sido demonstrado que o efeito é mediado por bloqueio, tanto do aferente do músculo como do neurônio motor gama. O reflexo do tendão nos músculos da mão é atenuado com energia retida após a injeção intramuscular de lidocaína, e aferentes do fuso muscular ou eferentes gama motor que tonicamente controlam a sensitividade do fuso é postulada a ser bloqueada pelo MAB. Para MAB, a resposta média dos músculos elevadores da mandíbula, descrito em uma escala de auto-avaliação (70%), foi significativamente mais elevada do que a dos músculos depressores (38%) (17, 18). A diferença é explicada pela diferença no número de fusos musculares que inervam os músculos. Por isso, a terapia MAB pode ser indicada para elevadores dos músculos da mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial), mas não para os músculos depressores da mandíbula (piterigóideo lateral e digástrico), com poucos fusos musculares.
Registro do EMG (eletromiografia)
São usados eletrodos de superfície colocados sobre músculos localizados superficialmente como masseter e temporal. No caso de músculos internos como pterigóideo lateral e pterigóideo medial ou genioglosso, são utilizados eletrodos de agulha. São selecionados os músculos para injeção com base nos sintomas do paciente e resultados de registros eletromiográficos dos músculos masseter, pterigóideo lateral, temporal, pterigóideo medial, genioglosso, trapézio e esternocleidomastóideo, etc.
Injeção
O volume de injeção (2-10 mL) de lidocaína 0,5% por músculo é determinada pelo tamanho e força de contração muscular: 3-5 ml para piterigóideo lateral, piterigóideo medial e digástrico, 5 -10 ml para masseter, temporal e genioglosso, e 10 ml para trapézio e esternocleidomastóideo. Primeiramente, injeta-se lentamente 80% da dose total de lidocaína na posição mais volumosa do músculo a ser tratado durante a contração muscular com uma agulha oca para EMG e um instrumento padrão de EMG para monitoramento. Durante a injeção é verificado a dor, dormência ou fraqueza. Depois de confirmar a ausência desses sintomas, o etanol é lentamente injetado. O 20% restante de lidocaína é adicionado ao etanol é injetado no mesmo ponto de aplicação invertendo o conector. A lidocaína é injetado apenas para o primeiro tratamento. Nas sessões subsequentes é adicionado, um décimo volume de etanol de 99,5% é adicionado à lidocaína no mesmo ponto de aplicação através de uso do conector de três vias.
Acompanhamento
O efeito aparece logo após a injeção, mas a duração do efeito é curta. Depois de repetidas injeções, o efeito se prolonga gradativamente. Quando o efeito atinge o ponto de saturação, o mesmo tem duração de pelo menos 6 meses.
2. Terapia botulínica
A toxina botulínica é produzida pelo Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbica Gram positiva. A toxina botulínica é um agente de bloqueio neuromuscular. Exerce uma ação paralítica atuando rapidamente e fortemente ligando-se às terminações nervosas do neurônio colinérgico pré-sináptico. Em seguida é internalizado e, finalmente, inibe a exocitose da acetilcolina, diminuindo a frequência da libertação de acetilcolina. Sem inervação, as fibras musculares murcham. O músculo volta a ser reforçado conforme a regeneração nervosa.
Registro do EMG
São utilizados eletrodos de superfície e de agulha como na terapia MAB. Músculos para injeção são escolhidos com base nos sintomas do paciente e os resultados dos registros de EMG dos músculos masseter, piterigóideo lateral, temporal, pterigóideo medial, digástrico, genioglosso, trapézio e músculo esternocleidomastóideo, etc.
Injeção
A toxina botulínica (Botox, GlaxoSmithKline) é reconstituído com solução salina normal. Unidades apropriadas da toxina é injetada na posição mais volumosa do músculo a ser tratado durante a contração muscular dividida em vários locais através de uma agulha oca monopolar de EMG, utilizando um instrumento padrão para EMG para monitoramento. Na primeira injeção, uma pequena dose de toxina é administrada, devido à variação individual com relação aos efeitos.
•Acompanhamento
O efeito aparece depois de alguns dias após a injeção. O efeito geralmente dura pelo menos 3-4 meses. Em alguns pacientes, os efeitos podem ser mais duradouros. Registramos o grau de abertura da mandíbula e a força de mordedura após o tratamento como uma avaliação objetiva do efeito terapêutico. A injeção deve ser repetida ao longo do tempo se o efeito acaba.
3. Cirurgia
Se as contrações prolongadas e distônicas extremamente fortes causarem hiperplasia no tendão-aponeurose do músculo mastigatório ou hiperplasia do processo coronóide mandibular, o tratamento pode requerer intervenções cirúrgicas tais como coronoidotomía. Aplicamos procedimento intraoral e todas as incisões são feitas na boca, de modo que não ficarão cicatrizes cirúrgicas no rosto. A operação leva de 1,5 a 2 horas. Uma vez que o treinamento pós-operatório de abertura da boca é importante, o período de permanência no hospital é de duas semanas, aproximadamente.
a 
b
c 
d
Fig. Um caso de hiperplasia do processo coronóide mandibular. Observe a ampliação do processo coronóide mandibular bilateral e hipertrofia do ângulo mandibular (a). A expansão afeta o arco zigomático, com a abertura da boca. A abertura da boca máxima foi de apenas 17 mm (b). Após a coronoidotomía bilateral (c), a abertura da boca aumentou mais de 40 mm (d).
a 
b
4. Outras terapias
Procedimentos neurocirúrgicos, como a cirurgia estereotáxica ou estimulação cerebral profunda, psicoterapia, estimulação magnética transcraniana e acupuntura, têm sido usados para outras distonias focais, como o blefaroespasmo, distonia cervical e espasmo hemifacial. No entanto, não há dados suficientes com relação à confiabilidade e eficácia para casos de distonia oromandibular.
5. Tratamento de outros movimentos involuntários
A farmacoterapia é primariamente indicada para a discinesia oral (14). O bruxismo é geralmente tratado com medicamentos orais ou placa. Hiperplasia no tendão-aponeurose dos músculos mastigatórios requer intervenção cirúrgica com aplicação de anestesia geral.
6. Hospitais capazes de tratar distonia
Apenas um número limitado de médicos são especializados em movimentos involuntários, mesmo entre os neurologistas. Alguns neurologistas são capazes de diagnosticar e tratar a distonia. Não há hospitais especializados em oromandibular distonia. Neurologistas são capazes de diagnosticar distonia oromandibular, no entanto, é difícil de diagnosticar em casos em que os músculos do maxilar e / ou da boca mostram e exibem contrações anormais, e requer habilidade para injetar Botox.