O bloqueio do nervo occipital é útil no diagnostico e tratamento da neuralgia occipital ou cefaleia cervicogênica. Esta técnica é também útil para produzir anestesia cirúrgica na distribuição dos nervos occipitais maior e menor para remoção de lesão e reparo de laceração.
Nervo Occipital maior e menor:
Anatomia clinicamente relevante
O nervo occipital maior é formado por fibras do ramo dorsal primário do segundo nervo cervical e, em menor extensão, por fibras do terceiro nervo cervical. O nervo occipital maior perfura a fáscia logo abaixo da linha nucal superior junto com a artéria occipital. Ele inerva a porção medial do couro cabeludo posterior até o ápice.
O nervo occipital menor é formado por ramos primários ventrais dos segundo e terceiro nervos cervicais. O nervo occipital menor transita numa posição mais alta, ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastoideo, dividindo-se em ramos cutâneos que enervam a porção lateral do couro cabeludo posterior e a superfície cranial do pavilhão de orelha.
Técnica
O paciente é colocado em posição sentada com a coluna cervical flexionada e a testa em uma mesa lateral acolchoada.
Uma total de 8 ml de anestésico local e aspirado em uma seringa de 12 ml estéril. Ao tratar uma neuralgia occipital ou outras condições dolorosas que envolvam os nervos occipitais maior e menor, acrescenta-se um total de 40 mg de um esteroide de depósito ao anestésico local no primeiro bloqueio e um total de 40 mg do mesmo esteroide nos bloqueios subsequentes.
Em seguida, a artéria occipital é palpada no nível da linha nucal superior. Após a preparação da pele com solução anti-séptica, uma agulha calibre 22, de 3,75 cm, é inserida em posição imediatamente medial à artéria e avançada perpendicularmente até que a agulha alcance o periósteo do osso occipital subjacente. Pode ser provocada uma parestesia, e o paciente deve ser avisado dessa possibilidade. A agulha é, então, redirecionada para cima, e após uma aspiração delicada são injetados 5 ml de solução em distribuição em leque, tendo-se o cuidado necessário para evitar o forame magno, que está localizado medialmente.
O nervo occipital menor e alguns ramos superficiais do nervo occipital maior são então bloqueados e direcionando-se a agulha para o lado e levemente para baixo. Após aspiração delicada, são injetados 3 a 4 ml adicionais de solução.
Efeitos colaterais e complicações
O couro cabeludo é altamente vascularizado, e isso, associado ao fato de que ambos os nervos encontram-se muito próximos de artérias, significa que o neurologista e ou especialista em dor deve calcular cuidadosamente a dose total de miligramas de anestésico local que pode ser administrada com segurança. Essa vascularização e a proximidade do suprimento arterial são responsáveis pela incidência aumentada da formação de equimoses e hematomas pós-bloqueios. Essas complicações podem ser diminuídas se for aplicada pressão manual sobre a área do bloqueio imediatamente após a injeção. A despeito da vascularização dessa região anatômica, essa técnica pode ser realizada com segurança na presença de anticoagulante utilizando-se uma agulha calibre 25 ou 27, obstante sob um risco aumentado de hematomas, se a situação clínica indicar relação risco-benefício favorável. A aplicação de compressas frias por períodos de 20 minutos após o bloqueio também diminuirá a ocorrência de dor e sangramento pós-procedimento que o paciente possa experimentar.
Como mencionado anteriormente, deve-se tomar cuidado para evitar colocação inadvertida da agulha no anterior do forame magno, pois a administração subaracnoidea de anestésico local nessa região resultará em anestesia espinhal total imediata.
Observações importantes
A razão mais comum pela qual o bloqueio dos nervos occipitais maior e menor pode não produzir alivio de uma cefaleia é que a síndrome de cefaleia que está sendo tratada foi diagnosticada indevidamente como neuralgia occipital é uma causa infrequente de cefaleias e raramente ocorre na ausência de traumatismos dos nervos occipitais maior e menor. Mais frequentemente, o paciente com cefaleias que comprometam a região occipital está sofrendo, na realidade, de cefaleias do tipo tensão. Cefaleias do tipo tensão não respondem a bloqueios de nervos occipitais, mas são muito responsivas a tratamento com antidepressivos, em conjunto com bloqueios epidurais cervicais e técnicas de injeção em trigger points musculares. Portanto, o neurologista especialista em tratamento da dor deve reconsiderar o diagnostico de neuralgia occipital naqueles pacientes cujos sintomas são compatíveis com neuralgia occipital, mas que não respondem a bloqueios dos nervos occipitais maior e menor.
Qualquer paciente com cefaleia grave, refratária ao bloqueio neural como parte do plano de tratamento deve submeter-se a um exame de ressonância magnética (RM) do crânio para afastar a presença de patologia intracraniana não-suspeitada. Além disso, deve-se considerar a realização de radiografia da coluna cervical para afastar a presença de anomalias congênitas, tais como malformações de Arnold Chiari, que podem ser a causa oculta das cefaleias occipitais do paciente.
Crédito: Clínica Higashi Neuromodulação e Neurologia
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