Credit :Dra. Lidia Yavich [ Publicado em 4 de outubro de 2017]

Um olhar além dos fatores de risco. Reabilitação Neuromuscular Fisiológica. 

Primeira fase: 

Vários artigos e estudos citam a prevalência de disfunção da ATM em violinistas e violistas especialmente pela flexão prolongada da cabeça e o ombro, postura necessária para manter o violino em posição.  Estudos também referem que a incidência de disfunção de ATM em músicos é similar a população geral.

Músicos profissionais requerem muitas horas de treino e aperfeiçoamento que implicam em movimentos complicados, ações rápidas e repetitivas com sobre uso das mãos, dedos, braços e cabeça.

A maioria dos artigos relatam a ansiedade do desempenho profissional e aumento da tensão muscular, mas poucos fazem um estudo em particular do estado das estruturas anatômicas dos casos estudados.

Paciente  foi encaminhada para a clínica pela sua fisioterapeuta com queixas de dor de cabeça, dor na região cervical e escapular e contraturas musculares na mandíbula. A paciente também refere deslocamento mandibular ao tocar o violino e dor em ambas as articulações temporomandibulares.

A paciente também refere estalos em ambas as articulações temporomandibulares, e ocasionalmente sensação de ouvidos entupidos.

Dores frequentes na coluna e em ambos os ombros. Na época a paciente já tinha consultado fisioterapeutas, reumatologista, psiquiatra e psicólogo.

Gráfico de marcação dos pontos de dor.

Imagem da oclusão habitual da paciente no dia da consulta.

Vista oclusal superior e inferior da paciente no dia da consulta.

Radiografia panorâmica inicial da paciente antes do tratamento. Dentes 18, 28 inclusos. Desgaste nas faces incisais e oclusais dos dentes presentes.

Aparato protético de 25 a 27 ( 26 pôntico) , Reabsorção horizontal das cristas alveolares.

Planigrafia da ATM em oclusão habitual antes do tratamento, a posição de abertura máxima, observasse angulação anterior dos processos articulares,

sequela de traumatismo na primeira infância.  A paciente relata um traumatismo na primeira infância, uma batida na cabeça quando brincava em um escorregador.

Radiografia lateral e perfil da paciente antes do tratamento. Paciente em oclusão habitual.

Radiografia frontal da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Radiografia lateral e da coluna cervical da paciente em oclusão habitual antes do tratamento.

Nesta época a paciente realizou uma tomografia computadorizada da coluna cervical

Laudo da TC da coluna cervical:

Retificação da lordose cervical. Discopatia degenerativa em C5-C6 observando-se redução da altura do espaço discal e proliferações osteofitárias reacionais.

Nesse nível identifica-se barra disco-osteofitária que toca e deforma a face ventral do saco dural. Não há estenose do canal vertebral central.

Forames neurais com amplitude dentro dos limites da normalidade. Sinais leves de artrose uncovertebral C5 e C6.

Relação C1-C2 mantida. Regiões paravertebrais simétricas.

Registro eletromiográfico dinâmico em oclusão habitual da paciente antes do tratamento. Nota-se a mínima ativação dos músculos masseteres direito e esquerdo na máxima intercuspidação e a alta ativação dos músculos temporais direito e esquerdo.

Os músculos masseteres são os músculos mais potentes do sistema estomatognático, os músculos temporais mesmo sendo músculos elevadores tem que ter uma ativação igual e preferencialmente menor que os músculos masseteres.

Registro cineciográfico inicial da paciente. Vista tridimensional do movimento mandibular.  O registro mostra abertura e fechamento e velocidade ao fazer estes movimentos. A paciente mostra uma abertura de 47 mm e uma deflexão para direita de 3,9 mm.

Nota-se uma importante perda de velocidade no na metade do fechamento mandibular.

RNM: corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

RNM: outro corte sagital da ATM esquerda em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular. Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

RNM: corte sagital interno da ATM esquerda em boca fechada.

RNM: corte sagital interno da ATM direita em boca fechada.

RNM: outro corte sagital da ATM direita em boca fechada, pode-se observar a anteversão do côndilo mandibular.

O disco articular encontra-se deslocado anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post). Importante zona de compressão retrodiscal no nível da deflexão do côndilo mandibular. Objetivo primordial tem que ser a descompressão tridimensional do côndilo mandibular.

RNM: outro corte sagital mais externo da ATM direita em boca fechada. O disco articular encontra-se deslocando anteriormente, com redução nas manobras de boca aberta. (imagens em boca aberta não incluídas no post)

Nota-se a compressão posterior neste corte.

RNM: cortes frontais das articulações temporomandibulares direita e esquerda, boca fechada em oclusão habitual antes do tratamento.

O corte frontal da articulação temporomandibular direita, evidencia uma perda de espaço articular, especialmente na região do polo lateral externo da articulação. Ambas imagens frontais mostram diminuição do espaço articular. Leve desvio discal medial.

Para avaliar corretamente a relação maxilo-mandibular devemos começar a considerar a posição fisiológica de repouso mandibular. Repouso fisiológico é um conceito aplicável para todos os músculos do corpo.

A musculatura estomatognática não é exceção.

Os músculos mastigatórios da paciente foram desprogramados eletronicamente e uma nova posição neurofisiológica de repouso foi registrada.  A paciente apresenta um espaço livre patológico de 5, 8 mm, já descontado os dois mm fisiológicos de um espaço livre sadio. A paciente também apresenta uma retroposição de 2,1 mm

Com esses dados, construímos um DIO (dispositivo intraoral), para manter tridimensionalmente a posição registrada. Este dispositivo deve ser testado eletromiograficamente para mensurar objetivamente o paciente. É lógico que o relato da sintomatologia do paciente é importante, mas a eletromiografia de superfície mostra de forma objetiva se a função muscular melhorou, piorou ou não modificou.

Registro eletromiográfico com o DIO (dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica.  Nota-se o maior recrutamento de unidades motoras nos músculos masseteres que anteriormente mostravam pouquíssima atividade.

Registro cineciográfico para controle do DIO ( dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

Na primeira fase os dispositivos intraorais, são recalibrados e ou trocados de acordo a cada caso específico à medida que a mandíbula, músculos e ATM melhorem. Cada caso É ÚNICO. Existem casos onde as estruturas da ATM estão tão danificadas que os objetivos traçados terão limitações ditadas pelo diagnóstico inicial. Estas limitações não se referem unicamente as estruturas da articulação temporomandibular, mas também a condição sistêmica da paciente.

Outro registro cineciográfico para controle do DIO (dispositivo intraoral) em posição neuromuscular fisiológica à medida que o dispositivo é trocado ou recalibrado.

Comparação das planigrafias das articulações temporomandibulares, direita e esquerda, em boca fechada e aberta: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica.

Comparação das radiografias laterais e da coluna cervical da paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica. Com a mandíbula em posição neuromuscular fisiológica a colega fisioterapeuta trabalhou o resto das cadeias musculares, utilizando técnicas manuais globais, tendo sempre em conta a individualidade da paciente. Este trabalho em um paciente com discopatias degenerativas deve ser mantido.

Comparação das radiografias laterais do paciente: em oclusão habitual antes do tratamento e com o DIO (dispositivo intraoral), em posição neuromuscular fisiológica. Melhora do perfil e recuperação da dimensão vertical.

Radiografias frontais comparativas da paciente: no inicio do tratamento em oclusão habitual, durante o tratamento com o DIO (dispositivo intraoral) em oclusão neuromuscular fisiológica.

Radiografia panorâmica da paciente com o DIO construído em posição neuromuscular fisiológica.

RNM: cortes sagitais comparativos da ATM esquerda, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico.
Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

RNM: cortes sagitais comparativos da ATM direita, boca fechada, antes e após o tratamento Neuromuscular Fisiológico. Neste corte se aprecia a melhora na relação côndilo discal obtida. Nota-se a descompressão tridimensional da articulação. Objetivo primordial neste caso específico.

RNM: Comparação do corte frontal da A,TM ESQUERDA, boca fechada antes do tratamento neuromuscular fisiológico,  e da mesma ATM ESQUERDA após a FINALIZAÇÃO DA PRIMEIRA FASE. Nota-se a descompressão da articulação temporomandibular,especialmente no polo lateral. 

A paciente não relatou mais sintomatologia relacionada com a ATM. A bioinstrumentação também mostrou  objetivamente a melhora da função neuromuscular.